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湯沢市物品購入等競争入札参加資格審査申請について
《平成２０・２１年度》
【 随時受付は２月２６日必着分にて終了します。 】
平成20・21年度において湯沢市が発注する物品の買入れ、製造の請負、修繕及び改造
並びに市が行う物品の売払い、役務の提供に係わる入札に参加を希望する方は、次によ
り申請してください。
１ 申請できる方 （申請書の提出日時点で判断してください。）
（１）地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４（同令第167条の11第１
項において準用する場合を含む。）の規定に該当しない者
（２）引き続き１年以上同一の事業を営んでいること
（３）市町村税等に滞納がないこと
（４）営業に関し、許可・認可等を必要とする場合において、これを得ていること
（５）業者登録を行う申請者、申請者の役員又は申請者の経営に事実上参加している
者が、集団的に又は常習的に暴力行為を行う恐れがある組織の関係者でないこと
２ 受付期間
随時受付中（ただし、２月26日必着分で受付終了します）
午前９時〜正午及び午後１時〜午後４時30分
ただし、土日祝日等の閉庁日を除く
３ あて先
湯沢市長
４ 提出先
郵便番号 012‐8501（市役所専用郵便番号）
秋田県湯沢市佐竹町１番１号
湯沢市役所総務部管理課検査班
電話番号 0183‐73‐2111（内線253）
５ 提出部数 １部
６ 提出方法
郵送・持参いずれでも可
無色透明のクリヤーホルダー１枚に順番に入れて提出のこと
※イメージ画像が一番下にありますので、参考にしてください。
※郵送による場合は封筒の表に「物品等入札参加資格申請」と明記してください。
また「返信用はがき（受理票を印刷済みのもの）」を必ず同封してください。
７ 有効期間
受付の翌月10日以降〜平成22年３月31日
８ 資格者の決定及び登録
申請受付終了後審査し、審査の結果資格者として認めた者を登録名簿に登載しま
す。
９ 営業種目
登録できる営業種目については、別表（営業種目分類表）のとおりです。
主たる営業種目は１つ、従たる営業種目は最大９つまで申請できます。
※漏水調査業務、下水道管路調査を希望する場合は、
「湯沢市建設コンサルタント業務入札参加資格審査」に申請してください。
なお、下水道管路補修業務を希望する場合は、役務での登録となり営業種目は
「105（清掃／その他）」となります。
10 提出書類
「提出書類チェックシート」に沿って必要なものを確認の上、順番に並べて、
透明のクリヤーホルダーに入れて提出してください。提出書類は、今回は新規・
更新共に同じものになりますが、登録区分（市内・県内・県外）によって違い
ます。
【市内業者】主たる営業所、または委任先が湯沢市内にある者。
【県内業者】主たる営業所、または委任先が秋田県内にある者。
【県外業者】主たる営業所、または委任先が秋田県外にある者。
（１）提出書類チェックシート（様式）
（２）物品購入等競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）
（３）委任状（参考様式）※入札、契約等の権限を支店長等に委任する場合のみ
（４）資格審査調書（様式第２号）
（５）実績調書（参考様式） ※直前２か年の主な実績。物品、役務ともに必要。
（６）代理店・特約店・取扱店調書（様式）※該当がある場合。証明書等を添付す
る必要はありません。
（７）商業登記簿謄本又は登記事項証明書の写し【法人】
営業証明書及び身分証明書【個人】（いずれも申請日前３か月以内のもの）
※営業証明書は税務課（本課のみ）で、身分証明書は市民課及び各支所で発
行しています。
（８）営業所一覧表（任意様式） ※支店・営業所等がある事業者のみ提出
（９）許可・認可を証する証明 ※許可または認可を必要とする業種のみ提出
（10）資格･免許取得者一覧（任意様式）※許可または認可を必要とする業種のみ
（11）納税証明書 （いずれも申請日前３か月以内のもの）
○湯沢市完納証明書【市内業者】（申請書様式）原本のみ
※但し、工事・コンサル・小規模修繕の申請に原本を提出されている方は
写し可
※市内業者については、納税関係の書類は今回より湯沢市税完納証明書の
提出のみとなっております。前回と異なっておりますので、どうぞお気
をつけ下さい。
○秋田県税納税証明書（滞納がない証明）【県内業者】写し可
○国税納税証明書（個人「様式・その３の２」、法人「様式・その３の３」）
【県内・県外業者】写し可
（12）受理票 ※持参以外は必須となります。（受領確認、不足資料の請求に使用
するため。）通常のはがきに印刷の上、返信先を記入して添付してください。
また、名簿登載の通知を特には行いませんので、この受理票が通知と同等に
なります。持参でも受理票が必要な方は通常の紙で構いませんので、様式を
印刷して添付してください。
≪申請書類の記入方法について≫
記入方法の詳細については、ページの最後にある「申請書等様式のダウンロード」
の【記入例】(PDFファイル)を参考にしてください。
≪申請書記載事項の変更について≫
申請書提出後に、変更があったときは、下記の様式に必要な書類を添付してすみ
やかに届出して下さい。
○物品購入等競争入札参加資格審査申請書記載事項変更届（様式第３号）
・申請者住所、商号・名称、代表者氏名 （添付書類：登記事項証明書等）
・受任先住所、受任者氏名等 （添付書類：新たな委任状）
・電話番号等 （添付書類：特になし）
○事業休止（廃止）届（様式第４号） （添付書類：登記事項証明書等）
※登録申請をした事業者は審査後、登録名簿に登載されることにより市が発注
する物品購入等の入札等への参加対象者になります。但し、入札等の内容や
条件により、名簿登載されていても自動的に指名されるものではなく、また、
契約を確約するものではありませんのでご了承下さい。
※不備のある書類は一切受付できませんので、提出の際には念入りに確認をお
願いします。
◆申請書等様式のダウンロード
ワードやエクセル以外にもＰＤＦファイルを用意しましたので、ご活用下さい。
○提出書類チェックシート 【EXCEL】【PDF】
○物品購入等競争入札参加資格審査申請書
（様式第１号） 【WORD】 【PDF】【記入例】
○委任状（参考様式） 【WORD】 【PDF】【記入例】
○資格審査調書（様式第２号） 【WORD】 【PDF】【記入例】
○実績調書（物品）（参考様式） 【EXCEL】【PDF】【記入例】
○実績調書（役務）（参考様式） 【EXCEL】【PDF】【記入例】
○資格･免許取得者一覧（参考様式） 【EXCEL】【PDF】【記入例】
○代理店・特約店・取扱店調書 【EXCEL】【PDF】
○湯沢市完納証明書 【WORD】 【PDF】
○受理票 ※はがきサイズ 【WORD】 【PDF】
○営業種目分類表（別表） 【EXCEL】【PDF】
○物品購入等競争入札参加資格審査申請書
記載事項変更届（様式第３号） 【WORD】 【PDF】
○事業休止（廃止）届（様式第４号） 【WORD】 【PDF】
※クリヤーホルダーのイメージ画像
わかりやすいように色付きの見本ですが、提出の際は無色透明のものをご使用下さい。
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